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源泉徴収票通りに入力して下さい.

平成 16年分　　　　　　　　　　　 給与所得の源泉徴収票

支　払

を受け

る　者

住
所
又
は
居
所

ＸＸ県ＸＸ市

氏

名

(需給者番号)

(フリガナ)

(役職名)　

種　　別

支　払　金　額

給与所得控除後の金額

所得控除の額の合計額

源泉徴収税額

給　与
賞　与

^円

控除対象配偶
者の有無等

配偶者特別控除の額

扶養親族の数

障害者の数

社会保険料
等の金額

生命保険料
の控除額

損害保険料
の控除額

住宅借入金等
特別控除額

特定

老人

その他

特別

その他

　
有

　
無

従
有

従
無

老
人

円

内　　　　　　　円

円

^(摘要)年少扶養親族　　人

配偶者の合計所得

円

個人年金保険料の金額

円

長期損害保険料の金額

円

夫
あ
り

未
成
年
者

乙
欄

本人が障害者

老
年
者

寡婦

寡
夫

勤
労
学
生

死
亡
退
職

災
害
者

外
国
人

中途就・退職

受給者生年月日

特
別

そ
の
他

一般

特別

就職

退職

年

月

日

明

大

昭

平

年

月

日

支
払
者

住所(居所)
又は所在地

氏名又は
名　　称

あなた自身に関する情報を入力して下さい。

生年月日				勤労学生	本人が障害者		寡婦		寡夫
	年	月	日	勤労学生	特別	その他	一般	特別	寡夫

配偶者に関する情報を入力してください。

生年月日				同居		障害者		配偶者の所得
	年	月	日	有	無	特別	一般	配偶者の所得
								円

給与所得（パート・アルバイトを含む）の場合は、年収から65万円を差し引いた金額を「配偶者の所得」として記入してください。

扶養家族に関する情報を入力してください。

あなた自身に関する情報を入力して下さい。

生年（西暦） (例：1965）

男　女不明

これらのアンケート結果は、あなたのタイプ別所得ランキングを計算するのに使います。

ぜひ、ご入力ください。

該当する項目について、金額等を入力して下さい。

◆　医療費控除を受ける方（はいいいえ）

◆　平成12年以前より住宅借入金等特別控除を受けている方（はいいいえ）

◆　平成16年中に住宅を取得又は増改築した方（はいいいえ）

◆　事業所得がある方（はいいいえ）

◆　不動産所得がある方（はいいいえ）

◆　配当所得があった方（はいいいえ）

◆　原稿料等の雑所得があった方（はいいいえ）

◆　給与を２カ所以上からもらっている方（はいいいえ）

◆　生命保険料がある方（はいいいえ）

◆　損害保険料がある方（はいいいえ）

◆　社会保険料がある方（はいいいえ）

◆　雑損控除を受ける方（はいいいえ）

◆　寄付金を支払った方（はいいいえ）

注）政党等に対する寄付について税額控除を選択する場合については、対応していません。

ご相談.com からの情報提供を希望する。

管理者用（ Debug test ）

居住開始年月日
取得した住宅の価額又は増改築費（土地代を含む）分譲マンションまたは建売住宅を購入した方は、「購入金額」を入力してください　土地を購入後２年内に住宅を新築した方は、「土地と住宅の取得価額の合計額」を入力してください　建替え等、すでにある土地に住宅を新築した方は、「新築住宅の取得価額」を入力してください　増改築をした方は、「増改築費」を入力してください	円
平成16年12月31日現在の住宅ローンの残高（あなたの持分）	円
取得した住宅又は増改築した延床面積	m²
上記のうち居住用部分の延床面積	m²

損害の原因
損害年月日（年・月・日）
損害を受けた資産の種類など
損害金額	円
保険金などで補填される金額	円
災害関連支出の金額	円

	生年月日				続柄	同居		障害者
		年	月	日	続柄	有	無	特別	一般
①
②
③
④
⑤

支払った医療費の合計額	円
保険金などで補てんされる金額	円

収入金額	円
必要経費	円
青色申告控除額	円
源泉徴収税額	円

収入金額	円
必要経費	円
源泉徴収税額	円

上記源泉徴収票以外の「支払金額」の合計	円
上記源泉徴収票以外の「社会保険料控除等の金額」の合計	円
上記源泉徴収票以外の「源泉徴収税額」の合計	円

一般生命保険料の金額	円
年金保険料の金額	円

短期損害保険料の金額	円
長期損害保険料の金額	円

国民健康保険料の金額	円
国民年金保険料の金額	円
国民年金基金掛金の金額	円
任意継続健康保険料の金額	円
小規模企業共済掛金の金額	円

源泉徴収票通りに入力して下さい.

あなた自身に関する情報を入力して下さい。

配偶者に関する情報を入力してください。

扶養家族に関する情報を入力してください。

あなた自身に関する情報を入力して下さい。

該当する項目について、金額等を入力して下さい。

◆ 医療費控除を受ける方（ はい いいえ ）

◆ 平成12年以前より住宅借入金等特別控除を受けている方（ はい いいえ ）

◆ 平成16年中に住宅を取得又は増改築した方（ はい いいえ ）

◆ 事業所得がある方（ はい いいえ ）

◆ 不動産所得がある方（ はい いいえ ）

◆ 配当所得があった方（ はい いいえ ）

◆ 原稿料等の雑所得があった方（ はい いいえ ）

◆ 給与を２カ所以上からもらっている方（ はい いいえ ）

◆ 生命保険料がある方（ はい いいえ ）

◆ 損害保険料がある方（ はい いいえ ）

◆ 社会保険料がある方 （ はい いいえ ）

◆ 雑損控除を受ける方（ はい いいえ ）

◆ 寄付金を支払った方 （ はい いいえ ）

◆　医療費控除を受ける方（はいいいえ）

◆　平成12年以前より住宅借入金等特別控除を受けている方（はいいいえ）

◆　平成16年中に住宅を取得又は増改築した方（はいいいえ）

◆　事業所得がある方（はいいいえ）

◆　不動産所得がある方（はいいいえ）

◆　配当所得があった方（はいいいえ）

◆　原稿料等の雑所得があった方（はいいいえ）

◆　給与を２カ所以上からもらっている方（はいいいえ）

◆　生命保険料がある方（はいいいえ）

◆　損害保険料がある方（はいいいえ）

◆　社会保険料がある方（はいいいえ）

◆　雑損控除を受ける方（はいいいえ）

◆　寄付金を支払った方（はいいいえ）