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源泉徴収票通りに入力して下さい.


平成 18年分 給与所得の源泉徴収票

支 払

を受け

る 者






XX県XX市

(需給者番号)
(フリガナ)
(役職名) 
種  別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源泉徴収税額
給 与
賞 与
控除対象配偶
者の有無等
配偶者特別
控除の額
扶養親族の数 障害者の数 社会保険料
等の金額
生命保険料
の控除額
損害保険料
の控除額
住宅借入金等特別控除額
特定 老人 その他 特別 その他
 
 



 
 
 
内    円


   
(摘要) 配偶者の合計所得
個人年金保険料の金額
長期損害保険料の金額






本人が障害者


寡 婦






退




中途就・退職 受 給 者 生 年 月 日



一般
特別
就職 退職
                     


住所(居所)
又は所在地
             
氏名又は
名  称
             

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生年(西暦) (例:1965)

男  不明

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◆ 医療費控除を受ける方( はい いいえ )

◆ 平成17年以前より住宅借入金等特別控除を受けている方( はい いいえ )

◆ 平成18年中に住宅を取得又は増改築した方( はい いいえ )

◆ 扶養家族について源泉徴収票より増えた ( はい いいえ )

◆ 事業所得がある方( はい いいえ )

◆ 不動産所得がある方( はい いいえ )

◆ 配当所得があった方( はい いいえ )

◆ 原稿料等の雑所得があった方( はい いいえ )

◆ 給与を2カ所以上からもらっている方( はい いいえ )

◆ 生命保険料がある方( はい いいえ )

◆ 損害保険料がある方( はい いいえ )

◆ 社会保険料がある方 ( はい いいえ )

◆ 雑損控除を受ける方( はい いいえ )

   注)雑損控除の計算を行います。災害減免法による税額控除には、対応していません。

◆ 寄付金を支払った方 ( はい いいえ )

   注)政党等に対する寄付について税額控除を選択する場合については、対応していません。

◆ 配偶者が同居特別障害者の場合記入してください ( はい いいえ )

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