平成 18年分 給与所得の源泉徴収票
を受け
る 者
名
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給与所得（パート・アルバイトを含む）の場合は、年収から65万円を差し引いた金額を「配偶者の所得」として記入してください。
生年（西暦） (例：1965)
男 女 不明
血液型を選んでください Ａ型 Ｂ型 Ｏ型 ＡＢ型
住所（都道府県）を選んでください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
業種を選んでくさい 農林水産・鉱業 建設業 製造業 電気・ガス業 運輸・通信業 卸売・小売業・飲食店 金融・保険業 不動産業 サービス業 公務員
職種を選んでください 営業・販売 総務・人事・経理 技術 製造・現場作業（現業） その他
勤務形態を選んでください 会社経営者 サラリーマン・ＯＬ・公務員 パート・アルバイター 派遣社員 自営業・フリーランサー・自由業 学生
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ぜひ、ご入力ください。
取得した住宅の価額又は増改築費 （土地代を含む）
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