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源泉徴収票通りに入力して下さい.


平成 19年分             給与所得の源泉徴収票

支 払

を受け

る 者






(需給者番号)
(フリガナ)
(氏名)
種  別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源泉徴収税額
給 与
賞 与
控除対象配偶
者の有無等
配偶者特別控除の額 扶養親族の数 障害者の数 社会保険料
等の金額
生命保険料
の控除額
地震保険料
の控除額
住宅借入金等
特別控除額
特定 老人 その他 特別 その他
 
 



                 円


         
(摘要)年少扶養親族   人 配偶者の合計所得
個人年金保険料の金額
旧長期損害保険料の金額






本人が障害者


寡 婦






退




中途就・退職 受 給 者 生 年 月 日



一般
特別
就職 退職
                                                 


住所(居所)
又は所在地
             
氏名又は
名  称

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あなた自身に関する情報を入力して下さい。

氏名(※1) 生年月日 勤労学生
本人が障害者
寡 婦

年号
特 別
その他
一般
特別
フリガナ(※1) 郵便番号(※1) 住所(※1)
-

※1 これらは入力しなくても構いませんが、その場合、印刷後に手書きで記入する必要があります。

配偶者に関する情報を入力してください。

氏名(※1) 生年月日
同居
障害者
配偶者の所得
年号
特別
一般

給与所得(パート・アルバイトを含む)の場合は、年収から65万円を差し引いた金額を「配偶者の所得」として記入してください。

扶養家族に関する情報を入力してください。

氏名
生年月日
続柄
同居
障害者
年号
特別
一般
                   

あなた自身に関する情報を入力して下さい。

生年(西暦) (例:1965)

男  不明

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ぜひ、ご入力ください。

 


 

該当する項目について、金額等を入力して下さい。

◆ 医療費控除を受ける方( はい いいえ )


◆ 平成18年以前より住宅借入金等特別控除を受けている方( はい いいえ )

◆ 平成19年中に住宅を取得又は増改築した方( はい いいえ )

◆ 事業所得がある方( はい いいえ )

◆ 不動産所得がある方( はい いいえ )


◆ 配当所得があった方( はい いいえ )

◆ 原稿料等の雑所得があった方( はい いいえ )

◆ 給与を2カ所以上からもらっている方( はい いいえ )

◆ 生命保険料がある方( はい いいえ )

◆ 損害保険料がある方( はい いいえ )

◆ 社会保険料がある方 ( はい いいえ )


◆ 雑損控除を受ける方( はい いいえ )

◆ 寄付金を支払った方 ( はい いいえ )

注)政党等に対する寄付について税額控除を選択する場合については、対応していません。


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