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源泉徴収票通りに入力して下さい.

平成 15年分                          給与所得の源泉徴収票

支 払

を受け

る 者






XX県XX市

(需給者番号)
(フリガナ)
(役職名) 
種  別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源泉徴収税額
給 与・賞 与
控除対象配偶
者の有無等
配偶者特別
控除の額
扶養親族の数 障害者の数 社会保険料
等の金額
生命保険料の控除額 損害保険料
の控除額
住宅取得等
特別控除額
特定 老人 その他 特別 その他
 
 



 
 
 
内    円


   
(摘要) 配偶者の合計所得
個人年金保険料の金額
長期損害保険料の金額






本人が障害者



寡 婦






退




中途就・退職 受 給 者 生 年 月 日



一般
特別
就職 退職
                     


住所(居所)
又は所在地
             
氏名又は
名  称
             

下記質問にお答えください。

生年(西暦)

男  不明

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